申請人姓名
地
住屋情形自有
申請救助
事
址
提報者說明
由
訪視者說明
擬
家庭狀況
鑫永銓股份有限公司急難救助申請表
提報人:
申請日期:
南投縣(市)
定
稱謂姓
本人
辦 □本案因
名
身分證號碼
鄉村
號樓
□租賃
年每
月入
備
二、以上所擬,請核示。
董事長總
鄰
□本案符合救助事實,擬給予救助,共
□其他
註 稱謂姓
年
月
路(街)
日
電話:
手機:
段
理會簽單位經
申請者簽名提報者簽名訪視者簽名
年每 月
名
齡 收
巷
人每人$
不符救助規定,擬不予救助
理承辮人